SEUS DIREITOS | 12.JUNHO.2018
Você conhece o impacto das fraudes nos planos e seguros?
O desperdício de recursos por conta de fraudes é um dos grandes males do mercado de saúde suplementar e de seguros. Desde aquela pessoa que “divide” o recibo a fim de obter o reembolso total de uma consulta, passando por outra que alega ter o carro roubado para ficar com o valor do seguro, o efeito é o mesmo: contratos mais caros e prejuízo para todos os envolvidos. Principalmente para os beneficiários.
Só em 2016, cerca de 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país, por exemplo, foram consumidos por desperdícios e fraudes – cerca de R$ 25,5 bilhões. Os dados são do estudo TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”i, publicado pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar).
Agora, imagine se pelo menos metade do montante acima pudesse ser aplicado nos benefícios oferecidos pelos planos de saúde? Isso resultaria, no mínimo, em uma melhor cobertura médico-hospitalar por parte das operadoras.
No caso dos seguros, a fraude também reflete no preço do serviço, que é calculado com base nos custos da seguradora – formados principalmente por indenizações pagas. Quanto mais dinheiro sai por conta de fraude, mais caro fica o preço do seguro.
Com preços mais altos, menos pessoas compram seguros. Desta forma, há uma queda no volume de serviços, o que prejudica não só a seguradora, como também os corretores, prestadores de serviços, funcionários e, como já ressaltamos, os clientes.
De acordo com o SQF (Sistema de Quantificação da Fraude), mantido pela CNseg (Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização) para coletar e compilar dados sobre fraudes, em 2016 foram gerados R$ 28,5 bilhões em sinistros. Deste total, R$ 3,35 bilhões foram resultados de situações suspeitas, ou 11,8% do valor total dos sinistros ocorridos.
Ainda segundo o SQF, o valor das fraudes que puderam ser comprovadas em todo o ano de 2016 somou R$ 520,2 milhões, o que representa 15,5% do valor dos sinistros suspeitos.
Mas o que é considerado fraude contra planos e seguros? Confira alguns exemplos
Planos de saúde:
/ “Dividir” o recibo para obter o reembolso total de uma consulta
/ Obter ilegalmente atestados e laudos médicos com o objetivo de aumentar o período de licença remunerada, por exemplo
/ Concordar com o pagamento por procedimentos não realizados ou indevidos
/ Oferecer informações inverídicas sobre o histórico de saúde, por exemplo
/ Emprestar a carteira pessoal do plano de saúde para uso de terceiros
Seguros:
/ Tentar encenar ou inventar um acidente, roubo, incêndio ou outro tipo de perda que deveria estar coberto por uma apólice de seguros
/ Favorecer ou facilitar, de alguma forma, a ocorrência de um sinistro com o objetivo de receber indenização ou qualquer outro benefício
/ Falsificar documentos ou provas para conseguir um ressarcimento indevido ou para favorecer o ressarcimento de terceiros
/ Contratar uma apólice de seguros já com a intenção deliberada de cometer fraude
/ Preencher formulários de contratação de seguros com informações falsas, ou omitir situações de agravamento de risco preexistentes
/ Emprestar a carteira pessoal do seguro para uso de terceiros
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