GESTÃO | 30.JUNHO.2022

Planos empresariais: Entenda o reajuste por sinistralidade

A taxa de sinistralidade do plano de saúde é uma grande preocupação dos gestores de benefícios e não é por acaso. Seu índice pode refletir no reajuste do plano empresarial na hora de renovar o contrato.

Os planos de saúde empresariais com 30 beneficiários ou mais preveem um limite para as despesas médicas, geralmente de 60 a 80% do valor da mensalidade. Chamado de break-even, ou ponto de equilíbrio, esse limite tem como finalidade equilibrar os gastos que a operadora espera ter com consultas, exames, internações etc. e os custos operacionais, como salários e impostos.

Quando as despesas do plano ultrapassam o break-even previsto, ocorre um desequilíbrio financeiro, ou seja, o valor da mensalidade não é suficiente para quitar esses gastos. Assim, é necessário calcular o reajuste anual considerando a taxa de sinistralidade.

 

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é a conta que as operadoras fazem para medir a frequência e utilização do plano de saúde. Para calculá-la, basta dividir o valor total de sinistros (despesas médicas) pelo prêmio (valor pago à operadora) e multiplicar por 100. Se o resultado for maior do que o limite estabelecido no contrato, significa que a empresa gastou mais do que paga.

A maioria das operadoras oferece relatórios gerenciais atualizados mensalmente com os dados de utilização da empresa. Isso permite que as áreas de RH e Gestão de Saúde acompanhem a taxa de sinistralidade mês a mês e criem um plano de ação, caso necessário, para impedir o aumento das despesas assistenciais.

Leia também: Como fazer a Gestão de Saúde na sua empresa

 

Como controlar a taxa de sinistralidade?

Quanto mais o plano de saúde é utilizado, mais a sinistralidade sobe. Isso não significa, porém, que você deve desencorajar o uso do benefício – pelo contrário, é preciso orientar como utilizá-lo da melhor maneira.

O aumento desequilibrado da sinistralidade é causado, principalmente, pelo mau uso do plano de saúde. No Brasil, não existe uma cultura de fazer check-ups regularmente e, muitas vezes, o pronto-socorro é utilizado como se fosse um consultório médico.

Isso é um problema porque quando o auxílio médico é procurado apenas para tratar doenças, a probabilidade é que as despesas com consultas, exames e outros procedimentos mais complexos sejam maiores. Em outras palavras, remediar custa mais caro do que prevenir.

Portanto, o controle da sinistralidade passa, necessariamente, pela conscientização sobre a importância de realizar exames preventivos, manter hábitos saudáveis e usar o plano de saúde com responsabilidade. Desta forma, é possível evitar o uso desnecessário dos serviços de saúde e, por consequência, reduzir a frequência de utilização do benefício.

 

A sinistralidade não para de subir, e agora?

Se ainda assim a sinistralidade estiver acima do limite previsto, avalie o que aconteceu. Houve casos atípicos que aumentaram as despesas? É um desvio pontual ou recorrente?

Entender quais fatores provocaram essa subida permite que a empresa aja rapidamente para controlar os custos e encontre alternativas para negociar o reajuste.

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