REEMBOLSO | 25.OUTUBRO.2022
Fraude nos planos de saúde: A tática do reembolso facilitado
“Tudo pelo seu plano de saúde” diz o anúncio de uma clínica médica nas redes sociais. Ao perguntar o valor da consulta, sou informado de que não haverá custo algum para mim, o preço dependerá do quanto a operadora reembolsaria pelo atendimento. Acho estranho, por isso resolvo buscar mais informações.
Descubro na internet que o nome dessa prática varia. Alguns chamam de reembolso facilitado, outros de reembolso assistido ou auxiliado, mas a ideia é a mesma.
Na teoria a pessoa não paga nada pelo procedimento, pois a cobrança será feita através do aplicativo ou site da operadora com os dados do paciente, e o valor é determinado de acordo com o limite de reembolso pelo plano. Ou seja, se você tem direito a reembolsar 300 reais por consulta com um médico particular, por exemplo, esse será o preço cobrado.
A princípio a proposta pode parecer interessante, afinal de contas é mais fácil e não será necessário pagar pelo atendimento de imediato. No entanto, essa prática está longe de ser legal – pelo contrário, é abusiva e ilícita.
“Ao desobrigar o paciente do pagamento imediato, o prestador elimina propositalmente a negociação e fica com o caminho livre para atribuir o preço mais alto possível para atingir o valor máximo da tabela de reembolso. Assim, o prestador consegue maximizar seus lucros à custa do consumidor e da operadora. A perversidade da majoração do preço é que ela recairá sobre o próprio segurado, enganado pela falsa aparência de gratuidade. Isso porque, caso o reembolso seja recusado pelo plano, o preço superfaturado será cobrado do paciente”, explica o advogado Rodrigo Falk Fragoso.
Além disso, vale lembrar que o aumento das despesas médicas impacta diretamente a mensalidade dos planos de saúde, uma vez que as operadoras precisarão reajustar o valor para equilibrar os gastos com os custos operacionais.
Boas práticas para solicitar o reembolso
O reembolso pelo plano de saúde pode ser uma “mão na roda”, principalmente se você precisar se consultar com um especialista que está fora da rede credenciada ou em emergências. Mas, como pontua o coordenador de promoção da saúde e bem-estar da It’sSeg, Wallace de Souza, é importante ter alguns cuidados ao fazer essa solicitação:
- Apresente o recibo com o valor integral
Nunca peça ou aceite o desdobramento do valor da despesa em dois recibos com datas diferentes. Além de essa ser uma prática fraudulenta que pode ser rastreada pela Receita Federal e pela operadora, ela descarrega o custo sobre os ombros de todos os outros participantes do plano.
- Solicite sempre o valor correspondente ao serviço prestado
Também é fraude solicitar ou aceitar uma nota fiscal de valor superior ao que foi pago pelo atendimento. Assim como o ato citado no tópico anterior, essa conduta aumenta as despesas com saúde e, consequentemente, a mensalidade do plano.
- Jamais compartilhe sua senha de acesso
Alguns consultórios e laboratórios adotaram a prática de solicitar o reembolso para o beneficiário através do site/app do plano. No entanto, isso não é aconselhável, pois pode haver solicitações para procedimentos não realizados ou de valores superiores aos que foram efetuados.
- Peça reembolso apenas de serviços cobertos pelo plano
Nunca solicite ou aceite o reembolso de tratamentos que não estejam estipulados na cobertura do plano, como procedimentos estéticos, mediante a declaração falsa. Essa conduta é fraude, além de comprometer a relação de confiança com a operadora.
Usar o plano de saúde com responsabilidade é benéfico para você e para todos os usuários, porque evita desperdícios e fraudes que encarecem a mensalidade. Pense nisso!
https://segurosinteligentes.com.br/oldrh/_old/reembolso-sera-que-tenho-direito/
